Pixabay

Padovi – najčešći i zajednički uzroci ozlijeda glave i moždanog tkiva

Autor: doc.dr.sc Morana BRKLJAČIĆ, dr. med.

U početku, većina bolesnika s traumatskom ozljedom mozga gubi svijest (obično na nekoliko sekundi ili minuta), premda kod lakših ozljeda neki imaju samo konfuziju ili amneziju od nekoliko sekundi do nekoliko sati). Neki bolesnici imaju konvulzije, često unutar 1 sata ili dana. Nakon ovih početnih simptoma, bolesnici mogu biti potpuno budni i svjesni, ili razina svijesti i funkcija mogu biti promijenjeni u određenoj mjeri, od blage smetenosti do stupora i kome

Dojenčad i mala djeca sa ozljedama mozga možda mogu imati problema sa prijavom glavobolje, zbunjenosti, osjetilnih i sličnih problema. Zato se kod djeteta simptomi ozljede mozga mogu uočiti ako dođe do: promjene u prehrani i navikama dojenja; upornog plača; neobične razdražljivosti; promjene u sposobnosti obraćanja pozornosti; promjene navike spavanja; depresivnog ili tužnog raspoloženja; gubitka interesa za omiljene igračke ili aktivnosti

Na mjestu ozljeđivanja se, prije pomicanja bolesnika, osigurava prohodnost dišnih putova i zaustavlja vanjsko krvarenje. Osobita se pažnja posvećuje izbjegavanju pomaka kralježnice ili drugih kostiju kako bi se zaštitila kralježnična moždina i krvne žile. Odgovarajuću imobilizaciju se održava okovratnikom i čvrstom dugom podlogom za kralježnicu, sve dok se stabilnost čitave kralježnice ne utvrdi odgovarajućim pregledom i slikovnim pretragama. Bol se treba ublažiti opijatom kratkog djelovanja

Traumatska ozljeda mozga je tjelesna ozljeda moždanog tkiva koja privremeno ili trajno oštećuje moždanu funkciju. Na dijagnozu se posumnja klinički, a potvrđuje se slikovnim pretragama (ponajprije CT-om, premda MR ponekad ima dodatnu vrijednost). Liječenje se u početku sastoji od potpore disanja, oksigenacije i krvnog tlaka kako bi se spriječilo dodatno ozljeđivanje, a kasnije može uključivati kirurški zahvat i rehabilitaciju.

 Najčešći i zajednički uzroci traumatskih ozljeda mozga su: padovi – pad iz kreveta, pad u kadi, pad niz stube ili s ljestava i svi srodni padovi su, u cjelini, najčešći uzroci traume mozga, posebno kod starijih osoba ili djece; sudari  – sudari koji uključuju automobile, motocikle i bicikle i pješake koji su uključeni u te nesreće, su vrlo čest uzrok traume mozga; nasilje – oko 10 posto traumatskih ozljeda mozga je uzrokovano nasiljem kao što su nasilje u obitelji, zlostavljanje djeteta ili rane od metka. Također, sindrom protresenih beba je uzrokovan od pretjeranog mahanja ili protresanja bebom koje uzrokuje oštećenje moždanih stanica; sportske ozljede – traumatske ozljede mozga mogu biti uzrokovane ozljedama iz brojnih sportova, uključujući nogomet, boks, baseball, američki nogomet, skateboarding, hokej i drugih sličnih i ekstremnih sportova; eksplozije – eksplozije su čest uzrok trauma mozga, pogotovo kod vojnog osoblja. Iako mehanizam oštećenja nije u potpunosti jasan, znanstvenici vjeruju da tlak koji prolazi kroz zrak značajno remeti funkciju mozga.

Ozljede glave mogu izazvati različite vrste strukturnih oštećenja. Strukturna oštećenja mogu biti makroskopska ili mikroskopska, ovisno o djelovanju i jačini sila; bolesnici s lakšim ozljedama ne moraju pokazivati očite strukturne promjene. Klinička slika je po izraženosti i posljedicama vrlo različita. Ozljede se najčešće svrstavaju u otvorene i zatvorene. Otvorene ozljede obuhvaćaju penetraciju kroz meki oglavak i kosti lubanje (te obično kroz moždane ovojnice i podležeće moždano tkivo). Tipično su uzrokovane metcima ili oštrim predmetima, no prijelom lubanje ispod laceracije uzrokovane jakom tupom silom se također smatra otvorenom ozljedom. Do zatvorenih ozljeda u pravilu dolazi kad je glava udarena, kad udari o neki predmet ili je grubo tresena, što uzrokuje brzu akceleraciju i deceleraciju mozga. Akceleracija ili deceleracija mogu oštetiti tkivo na mjestu udarca, na mjestu suprotnom od njega ili difuzno; osobito su osjetljivi čeoni i sljepoočni režnjevi. Aksoni i krvne žile ili oboje mogu se prekinuti ili rastrgati. Prekinute krvne žile krvare, dovodeći do kontuzija, intracerebralnih ili subarahnoidalnih krvarenja i hematoma (epiduralnog i subduralnog).

Potres i kontuzije mozga

        Potres mozga se definira kao prolazna i reverzibilna posttraumatska promjena psihičkog stanja (npr. gubitak svijesti ili pamćenja), koja traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta te, prema vlastitoj slobodnoj prosudbi, <6 h. Uočljivih ozljeda mozga niti ozbiljnih neuroloških posljedica nema, premda privremeno oštećenje može biti znakovito.

                 Difuzna ozljeda aksona (DOA) se zbiva kada deceleracija uzrokuje sile razornog tipa koje dovode do generaliziranog, rasprostranjenog razdora aksonskih vlakana i mijelinskih ovojnica (premda DOA može također nastati i uslijed lakše ozljede glave). Uočljivih strukturnih promjena nema, ali CT (i histopatološki nalaz) često pokazuje sitna petehijalna krvarenja u bijelu tvar. DOA se ponekad klinički definira kao gubitak svijesti >6 h bez specifične žarišne promjene. Edem nastao zbog ozljede često dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka (IKT), što onda proizvodi različite manifestacije DOA je u pravilu osnovna ozljeda kod tzv. sindroma tresenog djeteta.

             Kontuzije (nagnječenja mozga) se mogu razviti kod otvorenih (uključujući i penetrirajuće) ili zatvorenih ozljeda i mogu oštetiti niz moždanih funkcija, ovisno o veličini i sijelu kontuzije. Veće kontuzije mogu uzrokovati difuzni edem mozga i povećati IKT.

Hematomi (nakupine krvi u mozgu ili oko njega) mogu se razviti kod penetrirajućih ili zatvorenih ozljeda, a mogu biti epiduralni, subduralni ili intracerebralni. Kod traumatskih ozljeda mozga česta je i subarahnoidalnahemoragija, krvarenje (SAH—krvarenje u subarahnoidalni prostor) Subduralni hematom je krvarenje između tvrde i meke moždane ovojnice. Akutni subduralni hematomi, koji su često posljedica laceracije (posjekotine, rane) mozga ili kortikalnih vena, kao i razdora premosničkih vena između kore i sinusa dure, često nastaju nakon padova ili sudara motornih vozila.

 Zbog pritiska hematoma na moždano tkivo može doći do edema (oticanje mekih tkiva), što izaziva znakove povećanog intrakranijalnog tlaka. Smrtnost i pobol mogu biti značajni. Isto tako, može nastati kronični subduralni hematom te postupno izazvati simptome nekoliko tjedana nakon traume. Ovi su hematomi češći u starijih bolesnika (osobito onih koji uzimaju antitrombotike ili antikoagulanse) koji mogu ozljedu glave shvatiti relativno olako, ili na nju zaboraviti. Za razliku od akutnog subduralnog hematoma, edem i povećanje intrakranijalnog tlaka su rijetki.

Epiduralni hematomi (nakupine krvi između lubanje i tvrde moždane ovojnice) su rjeđi od subduralnih hematoma. Oni su obično posljedica krvarenja iz arterije, klasično uslijed oštećenja srednje meningealne arterije prilikom prijeloma sljepoočne kosti. Bez zahvata, stanje bolesnika s velikim ili arterijskim epiduralnim hematomima se brzo pogoršava dovodeći do smrti. Mali, venski epiduralni hematomi su rijetko smrtonosni. Intracerebralni hematomi (nakupine krvi unutar samog moždanog tkiva) često nastaju stapanjem nagnječenja; stoga razlika između kontuzije i intracerebralnog hematoma nije jasno povučena. Kasnije se mogu razviti povećanje intrakranijalnog tlaka, hernijacija i zatajenje moždanog debla, osobito kod hematoma sljepoočnih režnjeva ili malog mozga.

Prijelomi lubanje

         Penetrirajuće ozljede po definiciji obuhvaćaju prijelome. Zatvorene ozljede također mogu uzrokovati prijelome lubanje koji mogu biti linearni, impresijski ili kominutivni. Premda se teško, i čak smrtonosno traumatsko oštećenje mozga može dogoditi i bez prijeloma lubanje, prisutnost prijeloma ukazuje da se radilo o znakovitoj sili. Prijelomi u bolesnika s difuznom traumom glave ukazuju na opasnost od intrakranijalne ozljede. Za razliku od toga, prijelomi uslijed žarišne traume glave (npr. udarca malim predmetom) ne ukazuju nužno na veliku opasnost od intrakranijalne ozljede.

              Također ni jednostavni linearni prijelom lubanje ne predstavlja obično veliku opasnost, osim ukoliko nije praćen neurološkim oštećenjem ili kad se radi o dojenčetu. Prijelomi s utisnućem kosti predstavljaju najveću opasnost za oštećenje tvrde moždane ovojnice, oštećenje podležećeg moždanog tkiva, ili oboje. Ako frakturna pukotina sljepoočne kosti prelazi tok srednje meningealne arterije, postoji velika vjerojatnost za razvoj epiduralnog hematoma. Prijelomi iznad jednog od velikih sinusa dure mogu izazvati značajno krvarenje te venski epiduralni ili venski subduralni hematom.

                 Prijelomi kanala karotidne arterije mogu dovesti do prekida karotidne arterije. Budući da su zatiljna kost i baza lubanje (kosti baze lubanje) debele i čvrste, prijelomi u tom području ukazuju na udar velikom silom. Prijelomi baze lubanje koji se šire na petrozni dio sljepoočne kosti često oštećuju srednje i unutarnje uho te mogu oštetiti funkciju facijalnog, slušnog i vestibularnog živca.U dojenčadi se moždane ovojnice mogu zaglaviti u linearnoj frakturnoj pukotini s kasnijim razvojem leptomeningealne ciste i širenjem početnog prijeloma (rastući prijelom).

Simptomi ozljede mozga

               U početku, većina bolesnika s traumatskom ozljedom mozga gubi svijest (obično na nekoliko sekundi ili minuta), premda kod lakših ozljeda neki imaju samo konfuziju ili amneziju (amnezija je gubitak pamćenja, obično retrogradna i traje od nekoliko sekundi do nekoliko sati). Mala djeca mogu samo postati razdražljiva. Neki bolesnici imaju konvulzije, često unutar 1 sata ili dana. Nakon ovih početnih simptoma, bolesnici mogu biti potpuno budni i svjesni, ili razina svijesti i funkcija mogubiti promijenjeni u određenoj mjeri, od blage smetenosti do stupora i kome.

            Trajanje nesvijesti i izraženost otupljenosti su grubo razmjerne težini ozljede, ali nisu specifične. Glazgovska bodovna ljestvica za procjenu kome (Glasgow ComaScale = GCS je brz i vrijedan sustav bodovanja koji se vrši pri prvom pregledu kako bi se utvrdila težina traumatske ozljede mozga. Zasnovan je na budnosti (očitoj po otvaranju očiju) te najboljim motoričkim i verbalnim odgovorima. Zbroj od 3 ukazuje na potencijalno smrtonosno oštećenje, osobito ako obje zjenice ne reagiraju na svjetlost a okulovestibularnih odgovora nema.

               Veći početni zbrojevi obično predviđaju bolji oporavak. Težina ozljede glave se dogovorno na početku opisuje GCS zbrojem (GCS zbroj od 14 ili 15 znači blagu traumatsku ozljedu mozga (TOM); GCS zbroj od 9–13 znači umjerenu a GCS zbroj od 3–8 znači tešku TOM); međutim, težina i prognoza mogu se bolje procijeniti uzimajući u obzir i nalaze CT–a i druge faktore. Nekim bolesnicima s početnom umjerenom TOM i rijetkim bolesnicima s početno blagom TOM se stanje pogoršava. Za dojenčad i malu djecu se koristi prilagođena glazgovska bodovna ljestvica za procjenu kome.

               Skala se dobiva zbrajanjem vrijednosti 3 parametra: najboljeg očnog odgovora s najvećom vrijednosti  4, najboljeg govornog odgovora s najvećom vrijednosti 5 te najboljeg motoričkog odgovora s najvećom vrijednosti 6. Odgovori se vrednuju na sljedeći način:

Najbolji očni odgovor:

1.    ne otvara oči

2.    oči otvara na bolni podražaj

3.    oči otvara na glasovnu naredbu

4.    spontano otvara oči

Najbolji verbalni (govorni) odgovor:

1.    nema glasovnog odgo.vora

2.    odgovara nerazumljivim zvukovima

3.    odgovara besmislenim riječima

4.    odgovora konfuzno

5.    odgovara orijentirano.

Najbolji motorički odgovor:

1.    nema motoričkog odgovora

2.    odgovara ekstenzijom na bolni podražaj (tzv. decerebracijski odgovor)

3.    odgovara fleksijom na bolni podražaj (tzv. dekortikacijski odgovor)

4.    odmiče se od bolnog podražaja

5.    lokalizira bolni podražaj

6.    prati naredbe.

Općenito, kome možemo klasificirati kao: Teške, ako je GKS ≤ 8; srednje teške, ako je GKS 9 – 12; plitke, ako GKS ≥ 13.

Simptomi ozljeda kod djece

         Dojenčad i mala djeca sa ozljedama mozga možda mogu imati problema sa prijavom glavobolje, zbunjenosti, osjetilnih i sličnih problema. Zato se kod djeteta simptomi ozljede mozga mogu uočiti ako dođe do: promjene u prehrani i navikama dojenja; upornog plača; neobične razdražljivosti; promjene u sposobnosti obraćanja pozornosti; promjene navike spavanja; depresivnog ili tužnog raspoloženja; gubitka interesa za omiljene igračke ili aktivnosti.

Dijagnoza potresa mozga

             Najprije treba izvršiti procjenu svih ozljeda; kod teško ozlijeđenih bolesnika se istovremeno s postavljanjem dijagnoze poduzima i liječenje.

Brzi, ciljani neurološki pregled je dio početne procjene, uključujući i procjenu sastavnica GCS, prohodnosti dišnih putova i disanja te okulomotorne aktivnosti. Bolesnike je najbolje pregledati prije primjene paralitika i opijata. Stanje se provjerava u kratkim vremenskom razmacima (npr. svakih 15–30 min. u početku, a kasnije, nakon stabilizacije stanja, svakih 1 h). Kasnije poboljšanje ili pogoršanje pomaže u procjeni težine i prognoze ozljede. Potpuni neurološki pregled se izvodi čim je stanje bolesnika dovoljno stabilno. Kod djece se prilikom pregleda, pažljivo traže krvarenja u mrežnicu, koja mogu ukazivati na sindrom tresenog djeteta. Pregled očnog fundusa u odraslih je pretraga neosjetljiva na traumatsko oštećenje mozga i često teško izvediva.

            Dijagnoza potresa mozga je klinička, no slikovne pretrage pomažu pri utvrđivanju općeg stanja mozga i otkrivanju hematoma. Slikovne pretrage treba učiniti uvijek u bolesnika s poremećenim stanjem svijesti, GCS <15, žarišnim neurološkim ispadima, upornim povraćanjem, konvulzijama i u slučaju kliničke sumnje na prijelome. Međutim, mnogi kliničari traže CT kod svih bolesnika s ozljedom glave koja je više od nevažne, jer su kliničke i pravne posljedice neotkrivenog hematoma teške.

          Za početak je CT (kompjuterizirana tomografija) najbolji izbor od slikovnih pretraga. CT može otkriti prijelome lubanje (klinički sumnjivi prijelomi baze lubanje, koji se na drugi način ne mogu otkriti, dokazuju se “tanjim“ tomogramima), hematome, nagnječenja a ponekad, difuzno oštećenje aksona. Premda obične RTG snimke mogu otkriti neke prijelome lubanje, ne prikazuju dobro mozak, pa se rijetko koriste.

        U kasnijem kliničkom stadiju bolesti može pomoći MR, koja otkriva neupadljivija nagnječenja i difuzno oštećenje aksona; njezina je osjetljivost za dijagnosticiranje vrlo malih akutnih ili izodenznih subakutnih i izodenznih kroničnih subduralnih hematoma obično veća od osjetljivosti CT–a. Kad se sumnja na oštećenje krvnih žila ili kad se nalazi CT–a ne poklapaju s nalazima fizikalnog pregleda, ponekad se izvodi angiografija.

Liječenje traume mozga

Na mjestu ozljede se, prije pomicanja bolesnika, osigurava prohodnost dišnih putova i zaustavlja vanjsko krvarenje. Osobita se pažnja posvećuje izbjegavanju pomaka kralježnice ili drugih kostiju kako bi se zaštitila kralježnična moždina i krvne žile. Odgovarajuću imobilizaciju se održava okovratnikom i čvrstom dugom podlogom za kralježnicu, sve dok se stabilnost čitave kralježnice ne utvrdi odgovarajućim pregledom i slikovnim pretragama. Nakon početne brze neurološke procjene, bol se treba ublažiti opijatom kratkog djelovanja (npr. fentanilom).

U bolnici, nakon brze početne procjene, idućih nekoliko sati treba često provjeravati neurološki status (GCS i refleksi zjenica), krvni tlak, puls i temperaturu, jer bilo kakva promjena zahtijeva neodložnu intervenciju. Serijskim određivanjem GCS i nalaza CT–a se ozljeda po težini svrstavaju u skupine definirane GCS– om, što pomaže pri odabiru terapije. Osnova liječenja svih bolesnika je održavanje odgovarajuće izmjene plinova i perfuzije mozga, kako bi se izbjeglo sekundarno oštećenje mozga. Odlučno rano liječenje hipoksije, hiperkapnije, hipotenzije i povišenog intrakranijalnog tlaka pomaže pri izbjegavanju sekundarnih komplikacija.

Druge komplikacije, čiji razvoj treba provjeriti i spriječiti su hipertermija, hiponatrijemija, hiperglikemija i neravnoteža tekućina. Krvarenje iz ozljeda (vanjskih i unutarnjih) se brzo nadzire prema potrebi, a intravaskularna tekućina se hitno nadoknađuje odgovarajućom otopinom (0,9%–tnom fiziološkom otopinom ili ponekad transfuzijom krvi) kako bi se održala perfuzija mozga. Hipotonične otopine (osobito 5% glukoza) su kontraindicirane jer sadrže višak slobodne vode. Isto tako, kontrolira se i tjelesna temperatura. (Izvor:http://www.msd-prirucnici.placebo.hr)

        Hitna skrb za umjerene do teško traumatske ozljede mozga fokusira se najviše na pažnju da je osoba opskrbljena dovoljnom količinom kisika i krvi, održavanje krvnog tlaka i sprječavanje bilo kakve daljnje ozljede na glavi li vratu. Osobe sa teškim ozljedama također mogu imati i drugi ozljede za koje se treba ukazati pomoć. Dodatni tretmani u prostorijama za intenzivnu njegu u bolnici će se fokusirati na smanjenje sekundarne štete zbog upale, krvarenja ili smanjene opskrbe kisikom.

      Blage traumatske ozljede mozga obično ne zahtijevaju liječenje osim odmora i lijekova protiv boli, posebno glavobolje. Međutim, osobu sa blagom traumom mozga treba pozorno pratiti kod kuće zbog mogućnost pojave novih simptoma ili pogoršanja postojećih.

      Liječnik će naznačiti kada je povratak na posao, u školu ili ostalim aktivnostima prikladan. Najbolje da se izbjegnu fizičke aktivnosti i razmišljanje dok simptomi ne nestanu. Većina ljudi se postupno vrati na svakodnevne aktivnosti.

 

Autor: doc.dr.sc Morana BRKLJAČIĆ, dr. med.